הגוף המזמין (ועד בית/ מנהל ארגון / נציג / אחר)
*
שם המזמינ/ה
*
דואר אלקטרוני
*
האתר בו תתבצע המדידה (בניין / ביה"ס / גן / משרדים)
*
כתובת האתר (עיר, רחוב ומס' בית)
*
מקור הקרינה (שנאי על עמוד / קווי מתח / חדר שנאים / ארון חשמל)
*
מיקום / מרחק מקור הקרינה מהאתר
יש לצרף תכניות של המבנה לצורך המדידה - האם מצורף?
*
כן - נשלח לכתובת malraz@malraz.org.il
לא
מס' הנפשות המתגוררות במקום וגילן / מס' העובדים במקום
*
שם איש קשר 1
*
טלפון איש קשר 1
*
שם איש קשר 2
טלפון איש קשר 2
דואר אלקטרוני
כיצד הגעת אלינו?
*
הנני מאשר שקראתי את ההנחיות למזמין, אני מתחייב לעמוד בכל הכתוב לעיל וידוע לי כי מלר"ז פועלת בשקיפות מוחלטת בנושא זה ופרוטוקול הדוח הזה חשוף לציבור
*
מאשר/ת
אם תימצא תוצאה ברמה העולה על המקובל, יועבר דוח הבדיקה גם לראש אגף הקרינה במשרד להגנת הסביבה להמשך טיפול, כמו כן יוצא לגורם המתאים לטפל בהפחתת הקרינה
*
מאשר/ת